Réforme contrats santé responsables : le gouvernement favorable à un délai
Un amendement du gouvernement au projet de loi de financement de la Sécurité sociale rectificative pour 2014 reporte la date d’entrée en vigueur de la réforme des contrats santé responsables, instaurant notamment une période transitoire pour les couvertures d’entreprise ou de branche.
ANI // Protection Sociale
ACCORD NATIONAL INTERPROFESSIONNEL DU 11 JANVIER 2013 POUR UN NOUVEAU MODELE ECONOMIQUE ET SOCIAL AU SERVICE DE LA COMPETITIVITE DES ENTREPRISES ET DE LA SECURISATION DE L’EMPLOI ET DES PARCOURS PROFESSIONNELS DES SALARIES
TITRE I – CREER DE NOUVEAUX DROITS POUR LES SALARIES AFIN DE SECURISER LES PARCOURS PROFESSIONNELS
Article 1 – Généralisation de la couverture complémentaire des frais de santé Les parties signataires sont convenues que :
1°/ Les branches professionnelles ouvriront des négociations avant le 1er avril 2013, en vue de permettre aux salariés qui ne bénéficient pas encore d’une couverture collective à adhésion obligatoire en matière de remboursements complémentaires de frais de santé au niveau de leur branche ou de leur entreprise, d’accéder à une telle couverture.
Dans le cadre des futurs accords de branche qui seront signés pour parvenir à cet objectif :
– les partenaires sociaux de la branche laisseront aux entreprises la liberté de retenir le ou les organismes assureurs de leur choix. Toutefois, ils pourront, s’ils le souhaitent, recommander aux entreprises de s’adresser à un ou plusieurs organismes assureurs ou institutions pouvant garantir cette couverture après mise en œuvre d’une procédure transparente de mise en concurrence (1). Les accords de branche pourront définir, quels que soient les organismes éventuellement recommandés, les contributions dédiées au financement de l’objectif de solidarité, notamment pour l’action sociale et la constitution de droits non contributifs.
– les accords préciseront, le cas échéant, les cas de dispenses d’affiliation tels que définis à l’article R. 242-1-6 du code de la Sécurité sociale (2).
Les futurs accords devront impérativement laisser aux entreprises un délai de 18 mois afin de leur permettre de se conformer aux nouvelles obligations conventionnelles ; mais en tout état de cause, ces accords devront entrer en vigueur au sein des entreprises concernées au plus tard le 1er janvier 2016. (3)
2°/
a) A défaut d’accord de branche signé avant le 1er juillet 2014, et afin de parvenir à l’objectif de généralisation fixé au 1er paragraphe du 1°/ du présent article, les entreprises non couvertes relevant de telles branches ouvriront des négociations dans le cadre de l’obligation annuelle de négocier sur la prévoyance prévue à l’article L.2242-11 du code du Travail.
b) A défaut d’accord d’entreprise, les entreprises visées au premier paragraphe du 2° seront alors tenues, au plus tard à compter du 1er janvier 2016, de faire bénéficier leurs salariés d’une couverture collective de frais de santé couvrant au minimum, pour le seul salarié, un panier de soins défini comme suit : 100% de la base de remboursement des consultations, actes techniques et pharmacie en ville et à l’hôpital, le forfait journalier hospitalier, 125% de la base de remboursement des prothèses dentaires et un forfait optique de 100 € par an) (4).
Le financement de cette couverture en frais de santé sera partagé par moitié entre salariés et employeurs.
3°/ Les dispositions visées aux 1° et 2° du présent article devront obligatoirement respecter la définition des contrats dits solidaires et responsables conformément à la législation et la réglementation en vigueur. Elles devront s’inscrire dans le cadre des articles R. 242-1-1 à R. 242-1-6 du code de la Sécurité sociale précisant le caractère collectif et obligatoire des régimes de protection sociale complémentaire.
Les partenaires sociaux demandent aux pouvoirs publics à être consultés préalablement à tout projet d’évolution des conditions d’exonérations sociales attachées au financement des prestations de prévoyance prévues à l’article L.242-1 du code de la Sécurité sociale. En cas de modification de ces conditions d’exonérations sociales, les parties signataires du présent accord conviennent de réexaminer ensemble les dispositions du présent article.
Article 2 – Améliorer l’effectivité de la portabilité de la couverture santé et prévoyance pour les demandeurs d’emploi
Pour améliorer l’effectivité de la portabilité de la couverture santé et prévoyance prévues par l’article 14 de l’accord national interprofessionnel du 11 janvier 2008 modifié par avenant n°3 du 18 mai 2009, les signataires conviennent de généraliser, au niveau des branches professionnelles et des entreprises, le système de mutualisation du financement du maintien des garanties de couverture de frais de santé et de prévoyance ouvert par l’avenant susvisé.
Pour atteindre cet objectif, ils décident d’ouvrir un délai d’un an, à compter de l’entrée en vigueur du présent accord, pour permettre aux branches professionnelles et aux entreprises, de mettre en place un tel système de mutualisation du financement du maintien des garanties de couverture complémentaire de frais de santé. Ce délai est porté à deux ans pour la mutualisation du financement du maintien des garanties de prévoyance.
La durée maximale de la portabilité de la couverture de frais de santé et de prévoyance est portée de 9 à 12 mois.
(1) Les parties signataires du présent accord décident de constituer un groupe de travail paritaire, dont l’objet sera de définir, dans le délai de trois mois, les conditions et les modalités d’une procédure transparente de mise en concurrence, tant lors de la mise en place de la couverture « remboursements complémentaires frais de santé » que lors du réexamen périodique du ou des organismes assureurs désignés ou recommandés. Ce groupe de travail paritaire sera notamment chargé de fixer les conditions d’élaboration du cahier des charges, les conditions de publicité et de transparence de cette mise en concurrence, les critères de sélection des offres conformes à ce cahier des charges et de définir les critères d’évaluation de la gestion du régime collectif lors du réexamen des conditions de la mutualisation. (2) Ainsi notamment, les salariés couverts par ailleurs par un contrat collectif obligatoire en qualité d’ayant droit, pourraient être dispensés d’affiliation.  (3) Les parties signataires souhaitent que les branches professionnelles ouvrent, au plus tard à l’issue du processus de généralisation de la couverture en frais de santé, des négociations en vue de mettre en place un dispositif de prévoyance à l’attention des salariés qui n’en bénéficient pas (4) sur la base des conditions de remboursement par l’assurance maladie obligatoire (base de remboursement, ticket modérateur...) prévues à la date de signature du présent accord. 
LOI EVIN // PROTECTION SOCIALE
L’essentiel de la Loi Evin :
Les principales mesures de protection des assurés sont les suivantes :
- Le maintien des prestations en cours de service au niveau atteint (la poursuite des couvertures conformément aux accords d’entreprise et / ou contrat de travail).
- Le maintien dans le cadre du contrat obligatoire, de la couverture santé pour des cas précis d’anciens salariés de l’entreprise (sans condition : de questionnaire de santé (ni d’examen) – de période probatoire) :
- aux anciens salariés bénéficiaires d’une rente d’incapacité ou d’invalidité, d’une pension de retraite de façon viagère sauf changement de situation.
- aux salariés licenciés de l’entreprise : situation renforcée par l’ANI.
- salariés privés d’emploi, d’un revenu de remplacement. Le maintien se fait sans condition de durée, mais les intéressés doivent en faire la demande à l’assureur dans les six mois qui suivent la rupture du contrat de travail.
- aux personnes garanties du chef de l’assuré décédé, pendant une durée minimale de douze mois à compter du décès, sous réserve que les intéressés en fassent la demande.
- délais de demande de souscription : dans les six mois suivant l’évènement (sauf pour les licenciés : ANI).
- Le maintien des prestations identiques au contrat des actifs doit se faire dans une limite d’augmentation du tarif des actifs (sur les mêmes bases de tarifications part employeur et part salariale des actifs cumulée) ne pouvant excéder 50% de ce tarif. (il est évident qu’il est doit être comparable et suivre l’évolution du tarif des actifs dans la limite des 50%).
- Le maintien des garanties en cas de changement d’assureur (La loi du 8 août 1994 introduit la responsabilité de l’employeur pour sélectionner un organisme assurant :
- les revalorisations futures des rentes ,
- le maintien de la garantie décès pour les personnes en arrêt de travail lors du changement d’assureur.
- L’obligation pour l’assureur de couvrir les états pathologiques antérieurs à la souscription du contrat.
Jurisprudence maintien à l’identique obligatoire :
La jurisprudence « AZOULAY », a clarifié sans contestation possible l’obligation pour l’assureur, sous couvert de l’entreprise, de maintenir à un ancien salarié au titres de son droit de maintien des prestations, dans le cadre de la Loi EVIN les prestations identiques dont il bénéficiait au titre du contrat des actifs au moment de son départ.
Le décret sur les contrats santé responsables « Publié en Juillet »
Madame Marisol TOURAINE annonce le décret tant attendu pour Juillet : ARTICLE Argus de l’Assurance.
Décision unilatérale et dispenses d’affiliation
La circulaire ministérielle concernant les contrats collectifs obligatoires de prévoyance et des régimes de retraite supplémentaire est parue : la mise en conformité passe par la diffusion auprès des salariés de la Décision Unilatérale de l’Employeur – DUE. Vous trouverez en cliquant ici un modèle de DUE à adapter à vos propres contrats afin de la diffuser à chaque employé. Vous pouvez aussi consulter les cas de Dispenses d’affiliation prévus par l’arrêté du 26 mars 2012.
Si votre société a souscrit des contrats différents pour chaque collège, une DUE doit être rédigée pour chacun. Si tous les salariés bénéficient du même régime, vous pouvez établir une seule DUE pour l’ensemble du personnel.
Votre contrat doit être mis en conformité au plus tard le 30 juin 2014 : pensez-y.
Publié dans Protection Sociale, Raison d'être
Point sur l’Assurance Santé des Frontaliers
Le GROUPEMENT TRANSFRONTALIER EUROPÉEN met à votre disposition sur son site un article très intéressant avec les calculs en fonction des différentes situations familiales pour bien comprendre l’évolution des textes et leur application.
Limitation des Remboursements des Contrats Responsables
En attendant le Décret d’encadrement des niveaux de garanties des contrats responsables, un article de presse commence à présenter des pistes envisagées.
Les désignations d’organismes de protection sociale par les Conventions Collectives rendues caducs
Les désignations d’organismes de protection sociale par les Conventions Collectives sont rendues caducs par la Décision n° 2013−672 DC du 13 juin 2013 du Conseil Constitutionnel. 2014 ouvre donc la voie à la renégociation des régimes auprès des organismes de son choix. Ainsi Directions et Partenaires Sociaux de l’entreprise seront libres de définir un mode opératoire de sélection des offres remettant en jeux la qualité des prestations, la rapidité des remboursements, la négociation tarifaire sera déconnectée de la mutualisation de branche ; au bonheur de certains et au malheur d’autres…
Ce vent de liberté sera aussi source de difficultés majeurs de choix de et de pertinence des régimes. Certes les niveaux de couvertures éventuellement déterminés par les Conventions Collectives seront à maintenir avec précision et leur actualisation sera fondamentale.
Si les données techniques sont respectées, si l’intérêt général de l’entreprise et des salariés est au centre des débats, si la maîtrise des dépenses futures est un objectif fort, alors s’ouvriront des opportunités formidables de construire une protection sociale réellement en phase avec le terrain.
Cliquez sur l’image pour lire et télécharger la Décision au Format PDF.
DELOCHE Consultants 